급여제공일정표 2020 년 (  2 월)

이용자 성명		이용자 생년월일
급여 종류	활동지원	제공인력명

일	월	화	수	목	금	토
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9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	22	22
23	24	25	26	27	28	29

*휴게시간:           ~

*서비스유형: 신체□ 사회□ 가사□

*다음달 일정표 지급 □

202  년    월    일

기관장 : 문화날개장애인자립생활센터장     (서명 또는 인)

이용자 :                                 (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기관: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원제공기관 및 제공인력과 이용자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

※ 소급결제시에는 반드시 서류를 작성하여 제출할 것.

전담인력	관리자	소장

2020년 1월 이용자 모니터링		활동지원사
1주차	내 용
이용자의 상태변화
2주차	내 용
이용자의 상태변화
3주차	내 용
이용자의 상태변화
4주차	내 용
이용자의 상태변화
고충 및 건의사항