20 년 ___월 활동지원급여 제공기록지(활동보조)
활동지원기관	문화날개 장애인자립생활센터	활동지원기관번호 31900-00005								활동보조인 성명
수 급 자	성명	생년월일								활동지원등급
	주소
	(전화번호: )
서비스 구분	세부 내용	제공일 및 제공시간(시작시간~종료시간)
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신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소계
가사활동지원	청소 및 주변 정돈
	세탁
	취사
	소계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공 시간
총 서비스 이용 금액
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항