급여제공일정표 201  년 (    월)

이용자 성명		이용자 생년월일
급여 종류	활동지원	제공인력명

일	월	화	수	목	금	토

201  년    월    일

기관장 : 문화날개장애인자립생활센터장     (서명 또는 인)

이용자 :                                 (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기관: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원제공기관 및 제공인력과 이용자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

※ 소급결제시에는 반드시 서류를 작성하여 제출할 것.

전담인력	관리자	소장

문화날개 제공인력 _____년 ___월 상담일지		활동보조인
1주차	내 용
교육/업무지시
이용자의 상태변화
급여제공시간/내용
고충 및 건의사항
2주차	내 용
교육/업무지시
이용자의 상태변화
급여제공시간/내용
고충 및 건의사항
3주차	내 용
교육/업무지시
이용자의 상태변화
급여제공시간/내용
고충 및 건의사항
4주차	내 용
교육/업무지시
이용자의 상태변화
급여제공시간/내용
고충 및 건의사항